Référence de patient

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1- Informations du référent:
Nom et prénom

Tel
Courriel

2- Informations du patient:

Nom et prénom
Date de naissance

Tel
Courriel

3- Motif de la référence:
Choisissez les motifs
Examen parodontal completExamen pré orthodontiqueGreffe de genciveGreffe osseuseImplant dentaireExtractionsAllongement de couronne cliniqueExposition chirurgicale de dent incluseTraitement parodontiteTraitement péri-implantiteSédationRadio 3DMédecine / pathologie buccaleAutres

4- Cocher les numéros des dents concernées:
Choisissez les dents concernées

1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738

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5- Joindre images / radiographies ou documents (png, jpeg, PDF...):

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6- Commentaires / instructions particulières:
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