Référence de patient Remplissez le formulaire ci-dessous pour orienter un patient vers la PerioClinik. Nous avons hâte de discuter avec vous de votre patient. 1- Informations du référent: Nom et prénom Tel Courriel 2- Informations du patient: Nom et prénom Date de naissance Tel Courriel 3- Motif de la référence: Choisissez les motifs Examen parodontal completExamen pré orthodontiqueGreffe de genciveGreffe osseuseImplant dentaireExtractionsAllongement de couronne cliniqueExposition chirurgicale de dent incluseTraitement parodontiteTraitement péri-implantiteSédationRadio 3DMédecine / pathologie buccaleAutres 4- Cocher les numéros des dents concernées: Choisissez les dents concernées 1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738 5554535251616263646585848382817172737475 5- Joindre images / radiographies ou documents (png, jpeg, PDF...): ❌ ❌ 6- Commentaires / instructions particulières: Commentaires Télécharger le formulaire de référence à envoyer par télécopieur ou par courriel. Fax : 819-201-8615